U osnovnu medicinsku dokumentaciju, u zavisnosti od vrste, upisuju se najmanje sljedeći podaci: 1) podaci o pacijentu: 1. podaci o licu: prezime, ime, prezime i ime jednog roditelja, usvojitelja ili staratelja, pol, dan, mjesec, godina i mjesto rođenja, jedinstveni matični broj, bračno stanje, adresa i mjesto prebivališta ili boravišta, 2. podaci o osiguranju, 3. identifikacioni broj osiguranika, 4. medicinski podaci, 5. lična medicinska istorija, 6. porodična medicinska istorija, 7. podaci o invalidnosti i nesposobnosti, 8. podaci o faktorima rizika, 9. socijalni podaci o pacijentu, 10. podaci o zanimanju i školskoj spremi, 11. kontakt podaci; 2) podaci o zdravstvenom stanju pacijenta i zdravstvenim uslugama: 1. datum posjete zdravstvenoj ustanovi, 2. razlog posjete zdravstvenoj ustanovi, 3. lična anamneza i objektivni nalaz, 4. socijalna i porodična anamneza, 5. dijagnoze i prognoze bolesti i stanja, 6. terapija i pružene zdravstvene usluge, 7. planirane zdravstvene usluge, 8. upućivanje na specijalističke preglede, 9. upućivanje na bolničko liječenje, 10. upućivanje na komisije, 11. izdati medicinski dokumenti i potvrde, 12. podaci o lijekovima, 13. izdata medicinska sredstva, 14. ugradni medicinski materijal, 15. značajne medicinske informacije, 16. pristanak pacijenta na predloženu zdravstvenu uslugu; 3) podaci o zdravstvenoj zaštiti i informacije o pacijentovom stanju i kretanju, kao što su: 1. nalazi, 2. uputnice, 3. izjave, 4. mišljenja, 5. datumi, 6. uzrok smrti, 7. identifikacija doktora medicine.
čl. 16. Zakona o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva, „Sl. glasnik RS" br. 57/22